PRÁCTICAS

Lorena González Rodenas

Mónica Landete Sánchez

Khadija Idar

Iris Giménez Serrano

Vanesa López Perea

Práctica 1

Paciente con Hepatitis C

Nos encontramos ante un paciente varón de 22 años, que pesa 60kg y mide 1.80cm de altura. Acude a consulta debido a un incidente que sufre pinchándose con una aguja desconocida, presentando color amarillento en la piel  y dolor en el hipocondrio derecho.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL Y METABÓLICO

Diagnóstico: desequilibrio nutricional por defecto relacionado con pérdida de peso por debajo de los niveles normales.

NOC

Ø      Diariamente el paciente consumirá una alimentación adecuada a sus necesidades.

v     NIC

Ø      Se le controlará la ingesta de alimentos, consultando con el dietista sobre la cantidad real de calorías que debe ingerir.

NOC

Ø      El paciente ganará peso progresivamente hasta llegar al objetivo deseado.

v     NIC

Ø      Se le pesará semanalmente para valorar su evolución.

Ø      Se observará en que momento del día tiene más hambre para así ofrecerle comida.

PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL

Diagnóstico: Dolor agudo relacionado con edema de hígado.

NOC

Ø      Se intentará que el paciente alcance una percepción positiva de comodidad física y psicológica.

v     NIC

Ø      La enfermera administrará analgésicos para aliviar el dolor.

Ø      Se le enseñarán  técnicas de relajación para disminuir  el estrés y en la medida de lo posible el dolor, reduciendo así la dosis de fármaco.

NOC

Ø      Diariamente el paciente llevará a cabo actividades de recuperación.

v     NIC

Ø      La enfermera le indicará las posturas correctas que debe adoptar para paliar el dolor.

Ø      Se le planificará actividades de cuidado para lograr un mayor confort.

NOC

Ø      El profesional de Enfermería realizará una nueva medición del dolor cada 72 horas.

v     NIC

Ø      Se le valorará el nivel de dolor con una escala del 0-10 antes y después de administrarle la medicación

¿Siente usted dolor en este momento?

¿Con qué figura se siente usted identificado?

PATRÓN 8: ROL Y RELACIONES

Diagnóstico: aislamiento social relacionado con aislamiento impuesto por el tratamiento.

NOC

Ø      El paciente en un mes practicará las habilidades sociales y de comunicación necesarias para relacionarse con los demás.

v     NIC

Ø      Fomentar las interacciones sociales.

Ø      Reforzar positivamente que busque a otros.   

NOC

Ø      El paciente describirá sentimientos de autovalía en 2 semanas.

v     NIC

Ø      La enfermera hablará con él durante 15min al día y poco a poco le integraremos en su familia y grupo de amigos.

Oscar Marín Guijarro

      

PRÁCTICA 1:

Paciente con cirrosis hepática

Patrón 7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO

Diagnóstico: Baja autoestima situacional relacionado con una percepción de la propia valía situacional actual, alteración de la imagen corporal y deterioro funcional.

NOC

Ø      Reconocerá la presencia de culpa y no se avergonzará de sí mismo.

v     NIC

Ø      Escuchar activamente, demostrar respeto, aceptación y apoyo al paciente.

v     NIC

Ø      Informar sobre la enfermedad al paciente y educarlo para el tratamiento a seguir.

NOC

Ø      Manifestará afán de superación.

v     NIC

Ø      Identificar recursos y estrategias de afrontamiento efectivos.

v     NIC

Ø      Fomentar la valoración objetiva de sí mismo e intentar disminuir lo máximo posible las expectativas negativas.

NOC

Ø      Buscará  ayuda cuando le sea necesario.

v     NIC

Ø      Informar sobre grupos de apoyo que le ayuden a asumir su problema.

v     NIC

Ø      Fomentar la visita de un facultativo para adquirir nuevos hábitos alimenticios.

Patrón 3: NUTRICIONAL-METABOLICO

Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con obesidad e inmovilización física.

NOC

Ø      Conservación de la integridad cutánea.

v     NIC

Ø      Usar lociones para evitar la sequedad de la piel.

v     NIC

Ø      Evitar agentes de limpieza externos, agua caliente, limpieza demasiado frecuente etc.

NOC

Ø      Demostrará comprensión de los factores de riesgo personales para el deterioro de la piel.

v     NIC

Ø      Educar al paciente sobre las zonas propensas de sufrir daños cutáneos.

v     NIC

Ø      Enseñar al usuario a utilizar almohadas u otros dispositivos especiales que alivien la presión sobre la piel.

v     NIC

Ø      Fomentar cambios posturales para la prevención de posibles úlceras por presión.

Diagnóstico: Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la pérdida de apetito, náuseas y vómitos.

NOC

Ø      Pesará dentro de los límites normales según altura y edad del paciente.

v     NIC

Ø      Determinar el peso adecuado según su altura y su edad derivándolo al dietista.

v     NIC

Ø      Pesar diariamente al paciente.

NOC

Ø      Consumirá una alimentación adecuada.

v     NIC

Ø      Controlar la ingesta de alimento registrando los porcentajes ingeridos de comida.

v     NIC

Ø      Comer cantidades pequeñas y en intervalos frecuentes.

v     NIC

Ø      Considerar los factores sociales que puedan interferir en la nutrición del paciente.

NOC

Ø      Identificar las necesidades nutricionales.

v     NIC

Ø      Negociar con el paciente los aspectos de su dieta que deberían cambiar.

v     NIC

Ø      Verificar la ingesta dietética de nutrientes esenciales.

v     NIC

Ø      Anotar resultados de las pruebas de laboratorio disponibles.

Lorena González Rodenas                                                                                                 05-10-2010

Vanesa López Perea

Khadija Idar

Óscar Marín Guijarro

Mónica Landete Sánchez

 Iris Giménez Serrano

PRÁCTICA 2:

Cura de heridas

En primer lugar, la enfermera realizará una limpieza antiséptica de manos con el procedimiento adecuado. A continuación se realizarán los siguientes pasos:

-          Preparación del campo estéril à es fundamental coger el campo por las esquinas, desdoblarlo y extenderlo sobre la mesa desde lo más alejado a lo más cercano, manteniendo las distancias con el mismo.

-          Preparación del material necesario à quitaremos el envoltorio cuidadosamente, arrojando el material estéril encima del campo, distanciando unos materiales de otros.

Materiales: guantes estériles, jeringuilla, ampolla de suero estéril, pinzas de disección, tijeras (Kocher, Allis y Pean) y gasas.

-          Colocación de los guantes à se llevará a cabo mediante el método abierto. Consiste en:

1.      Se abre el envoltorio y se colocan los dedos del guante apuntando al exterior.

2.      Con la mano dominante se enguanta la no dominante, cogiendo el guante por la parte interior. Se recogen los dedos, insertando cada uno en su correspondiente lugar.

3.      No hay que colocar el guante completamente, dejando la parte interna del guante (doblez) hacia el exterior.

4.      A continuación se coloca en la mano dominante. Habrá que hacer una cuña en la parte doblada del guante y seguidamente se recogerán los dedos de nuevo y se seguirá el procedimiento anterior.

5.      Finalmente se procederá a la colocación completa de los guantes.

CURACIÓN DE HERIDAS SECAS

Una vez preparado todo el material antes mencionado, procederemos a la cura de la herida.

ü  En primer lugar se retirará el apósito anterior.

ü  Se hará la torunda con los respectivos materiales, evitando apoyarla en el campo estéril.

ü  La impregnaremos con suero fisiológico.

ü  Limpiaremos primero el centro de la herida y luego los laterales.

ü  La gasa usada tendrá que ser desechada.

ü  Prepararemos otra nueva torunda para realizar el secado de la herida.

ü  Finalmente, la taparemos con un apósito específico al tamaño de la herida.

CURACIÓN DE HERIDAS HUMEDAS

Primero debemos valorar si es una herida simple o compleja. Si es una herida simple, la enfermera llevará a cabo todas las medidas necesarias para la recuperación del paciente (controlar la hemorragia, prevenir la infección, recuperar la forma cosmética,…). Si es compleja, realizaremos una cura empezando por el hueso si es una fractura abierta, seguiremos por el músculo, luego tejido subcutáneo y por último el exterior (piel). Para cada cura utilizaremos una torunda diferente, así como para el secado.

Comprimiremos la herida y mandaremos al paciente en las mejores condiciones posibles al hospital.

PRÁCTICA 3:

EL SONDAJE NASOGÁSTRICO

DEFINICIÓN

Técnica consistente en la introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano o reflón) en el estómago del paciente a través de las fosas nasales (Sonda nasogástrica).

OBJETIVO

• Administración de alimentación enteral.
• Administración de medicación.
• Realizar lavados gástricos.
• Aspirar el contenido gástrico para:
  - prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel de conciencia.
  - descomprimir o retirar el aire o líquido del estómago.
  - prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a resección gástrica.
  - controlar la evolución de HDA.
  - análisis de contenido gástrico en el laboratorio.

EQUIPO Y MATERIAL

• Sonda nasogástrica. (En su elección consideraremos: Diámetro externo o calibre y Longitud).
• Guantes limpios
• Gasas
• Lubricante hidrosoluble
• Linterna
• Jeringa de 50 ml
• Palancana
• Fonendoscopio
• Esparadrapo hipoalergénico
• Bolsa de alimentación calibrada con la cantidad prescrita de preparado
• Equipo de perfusión de alimetación para bomba
• Bomba de alimentación
• Vaso con agua

PROCEDIMIENTO

1) Preparación del enfermo:

1. Si el paciente está consciente y con capacidad de comprensión, explicaremos el procedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del procedimiento a los familiares. Es una técnica muy molesta y difícil de realizar sin la colaboración del paciente. También puede producir ansiedad en los familiares si no conocen el procedimiento.
2. Inspeccionar la cavidad nasal. Si el paciente está consciente pedirle que se relaje y respire con normalidad mientras se tapa un orificio nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde pase un mayor flujo de aire. Si está inconsciente, explorar con una linterna las narinas en busca de irritaciones, obstrucción y/o deformidad (ej. Desviación del tabique nasal). La sonda pasará con mayor facilidad por el orificio nasal más permeable.
3. En caso de existencia de prótesis dental o piercing, retirada de éstos. Evitar desplazamientos durante la inserción de la SNG.
4. Colocación del paciente. En general lo colocaremos en posición de Fowler elevado con almohadas detrás de cabeza y hombros. En decúbito lateral izquierdo en el caso de pacientes adormilados o insconscientes. Se facilita la capacidad de tragar y la fuerza de la gravedad ayuda a pasar la sonda.

2) Preparación del material

1. Elegir el diámetro de la sonda adecuado al paciente.
2. Lavado de manos y colocación de guantes. Reduce la transmisión de microorganismos.
3. Determinar la longitud de sonda que hay que introducir. Medir la distancia entre la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí a la apófisis xifoides. La longitud es distinta para cada paciente.
4. Marcar la longitud obtenida con un esparadrapo o rotulador. Pretende evitar errores de medidas.
5. Preparar el tipo de sujeción de la sonda. Si es con esparadrapo, dividirlo longitudinalmente hasta la mitad. Permite fijar la sonda y evitar retirada accidentales.
6. Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano. Esto ayuda a la inserción y disminuye la rigidez del tubo.
7. Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble. Disminuye el roce de la sonda con la mucosa nasal. Al ser el lubricante hidrosoluble se disolvería en caso de inserción accidental de la sonda en el pulmón.
8. Preparar la jeringa y el fonendoscopio.

3) Desarrollo de la técnica

1. Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el izquierdo si es zurdo. Nos facilitará la manipulación de la sonda.
2. Introducir la sonda por el orificio elegido. Si el paciente colabora, pedirle que hiper extienda el cuello para introducir suavemente la sonda por el suelo del orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. Disminuirá el malestar que produce el roce de la sonda contra los cornetes.
3. Se notará una pequeña resistencia al llegar a los cornetes. Detenerse y pedir al paciente que tome un sorbo de agua y lo mantenga en la boca. Pedirle que incline la cabeza hacia el pecho y trague, entonces aplicaremos una ligera presión hacia abajo para hacer avanzar la sonda.
4. Si aparece tos, disnea o cianosis; retirad la sonda. Accidentalmente se habrá introducido en la tráquea.
5. Si se presentan nauseas repetidas y la SNG no avanza con la deglución, inspeccionar la garganta con el depresor y la linterna. Fundamento: La sonda puede estar en la garganta y estimular el reflejo nauseoso.

4) Comprobar la colocación de la sonda

1. Si el paciente está consciente pedirle que hable. Si la sonda ha pasado por las cuerdas vocales, el paciente no podrá hablar.
2. Aspirar el contenido gástrico, valorando el color. El color suele ser verde turbio. También puede ser blanquecino o de color marrón.
3. Insuflar aire por la sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. Se oirá un ruido sibilante o gorgoteante. Si no es así, podrá estar en esófago, tráquea o bronquio.
4. Colocar el extremo de la SNG en un vaso de agua. Si hay burbujas es que está colocada en el árbol bronquial.
5. Comprobación radiológica.
6. Limpiar y secar la nariz del paciente. Se hará para que la fijación no se afloje.
7. Fijar la sonda con una tira de esparadrapo o apósito apropiado. No debe fijarse en la frente, pues puede producir úlcera por presión sobre la nariz.
8. Conectar el extremo de la sonda a drenaje, aspiración, nutrición o pinzarla.
9. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

PRACTICA 4. OSTOMÍAS

Principalmente nos centramos en  Ostomías,  del aparato digestivo.

v  ¿Qué  es una  Ostomía?

Se refiere a una apertura hacia el exterior, de una víscera hueca, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo y el urinario, para eliminar los residuos del organismo por un lugar distinto al natural, cuando por este no es posible. También apto para la tráquea. Recibe el nombre deacuerdo con el segmento exteriorizado. (Ejemplos de ostomías, en este caso, digestivas: Colostomía, Ileostomía, Esofagostomía, Gastrostomía y Yeyunostomía. En la traquea, traqueostomía), pudiendo ser temporales o permanentes.

Así pues, se denomina Estoma a la abertura creada mediante cirugía desde un área del interior del cuerpo hasta el exterior

Nota importante: El enfermero deber conocer perfectamente el cuidado llevado a cabo en las ostomías, para explicárselas posteriormente  al paciente, ya que éste debe ser autosuficiente.

IMAGEN DE UNA COLOSTOMIA:

                                   
     

v  LAS TECNICAS DE EJECUCION PARA SU CUIDADO, SERAN LAS SIGUIENTES:

• Se coloca al paciente en decúbito supino y  con la cama elevada para que el paciente vea la técnica, se familiarice y perciba su estoma

Procedimiento:

• Las primeras curas deben ser lo más asépticas posibles. Más tarde, cuando cicatrice a la pared abdominal, las curas serán con agua, jabones neutros y materiales desinfectados. La cura de la Ostomía debe realizarse con movimientos desde dentro hacia fuera.

• Inspeccionaremos qué tipo de bolsa presenta el paciente, si la placa adhesiva está en perfecto estado y si se circunscribe perfectamente al estoma para una posible reutilización.
Valoraremos también el estoma.

• Irrigaremos el estoma con suero fisiológico. Posteriormente lo secaremos con gasas.

• Pincelaremos con solución antiséptica los puntos de sutura retirando y secando luego dicho antiséptico con toques suaves.

• Mediremos el estoma para tener referencias de su tamaño y forma para adaptarle las placas adhesivas. Se mide con una plantilla específica.

Una vez realizado el procedimiento:

• Importante: Verifique que el paciente ha captado el sentido de los cuidados que se le prestan, para su posterior aplicación por sí mismo.

• Recogida y orden del material.

SISTEMAS COLECTORES:

Se utilizan para recoger de manera cómoda y eficaz las excreciones intestinales y urinarias. Formados por una parte adhesiva, fijándose alrededor del estoma y una bolsa para recoger los productos de deshecho, salientes de éste. Debe tener un poder de adhesión que garantice la movilidad del paciente, a la vez que prevenga la irritación de la pie de alrededor del estoma. La bolsa debe ser de un material que no haga ruido, resistente e impermeable al olor y de manejo fácil a la hora de recoger residuos y eliminar los gases. En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado permitiendo el paso del aire, reteniendo el mal olor. Existen diversos tipos de sistemas colectores, de manera que se pueda elegir el adecuado a cada ostomía y a cada paciente.

Según el tipo de vaciado, existen dos tipos:

·         Cerrados: Bolsas termoselladas, una para cada uso. Adecuadas para las heces sólidas o pastosas.

·         Abiertos:  El extremo inferior presenta una abertura que se cierra con una pinza, lo cual permite el vaciado de la bolsa y continuar su uso.

                                     

COLOCACIÓN Y RETIRADA DE LOS SISTEMAS COLECTORES:

La colocación se realiza siempre de abajo hacia arriba por si emite alguna excreción. Preparamos el material que vamos a necesitar para la higiene de la zona y cuando lo tengamos preparado, retiramos el dispositivo usado.

La retirada de los dispositivos de una pieza se realiza tirando con cuidado de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano para evitar tirones.

CUIDADOS DEL ESTOMA:

 Realizaremos una cura diaria los primeros 15 días, dos veces por semana a partir de la tercera. Si existe irritación, realizaremos la cura con más frecuencia. Levantaremos suavemente el colector,  para limpiar la zona con una gasa y agua tibia, con movimientos circulares de dentro hacia afuera. Posteriormente se puede proteger la piel con crema hidratante.

Finalmente citaremos las principales complicaciones de las Ostomías:

COMPLICACIONES INMEDIATAS: Son las que aparecen en los primeros días después de la intervención.

NECROSIS: Aparece cuando se produce una obstrucción del flujo sanguíneo, la mucosa presenta coloración rojo oscura, llegando a un color negro.

DEHISCENCIA: Es la separación mucocutánea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel periostomal.

HUNDIMIENTO: Se produce cuando hay un deslizamiento del intestino hacia el interior de la cavidad abdominal.

HEMORRAGIA: Aparece en las primeras horas del post-operatorio.

EDEMA: Puede surgir en el postoperatorio inmediato y también a largo plazo. El estoma presenta dimensiones mayores y aspecto pálido.

INFECCIONES PERIOSTOMALES.

COMPLICACIONES TARDÍAS.

DERMATITIS PERIOSTOMAL: Es una alteración de la piel que circunda el estoma.

GRANULOMA: Es una protuberancia epidérmica periostomal formada por pequeñas masas carnosas que aparecen alrededor del estoma como consecuencia de una irritación cutánea.

ESTENOSIS: Es la disminución progresiva de la luz del estoma.

PROLAPSO: Es la protusión de una asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen a través del orificio del estoma.